Commentaar 113 - 15 februari 2009

Zorgen om de zorg

Wim van Noort

De gezondheidszorg in Nederland staat onder toenemende druk. Nog steeds lijkt de kwaliteit van de zorg in veel instellingen onvoldoende te zijn. Een aantal zorgorganisaties bevindt zich in grote financiële problemen, wat voor een groot deel het gevolg is van wanbeheer. Het management van en het toezicht op zorginstellingen laten te wensen over.

Het is de vraag of de zorg in de toekomst nog wel betaalbaar is en er voldoende personeel beschikbaar zal zijn. Maar het grootste probleem is misschien wel de solidariteit in de zorg. Is door de toename van marktwerking, concurrentie en 'nieuwe zakelijkheid' een gelijke behandeling van werkenden en niet-werkenden, rijken en armen, jongeren en ouderen, niet-rokers en rokers, dikke mensen en magere mensen nog wel mogelijk?
Hier een poging de huidige problemen in de zorg te verklaren aan de hand van een schets van de ontwikkelingen in het Nederlandse zorgstelsel. Vervolgens een aantal suggesties voor een betere en vooral meer solidaire werking van de Nederlandse zorg.

Marktwerking, concurrentie en schaalvergroting

Sinds de jaren tachtig is het Nederlandse zorgstelsel ingrijpend veranderd. De belangrijikste ontwikkelingen zijn:
a. van intra- naar extra-muralisering: het streven is mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen in plaats van ze op te nemen in zieken-, verzorgings- of verpleeghuizen. Dat willen ook veel ouderen zelf, als ze maar tijdig en voldoende hulp krijgen. Maar daar zit meteen ook het probleem: de thuiszorg is vaak onder de maat, en veel ouderen vereenzamen;
b. de introductie van concurrentie en marktwerking, eerst in de thuiszorg, later ook in andere sectoren. Dit is bedoeld om de zorg efficiënter en 'klantvriendelijker' te maken, maar tot nu toe is daar nog weinig van gebleken, om het voorzichtig te zeggen. Bovendien moet de overheid toch weer allerlei maatregelen treffen om de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te waarborgen. Dat heeft geleid tot een oerwoud aan regels en voorzieningen, met andere woorden een overmaat aan bureaucratie. Zorginstellingen moeten een heel circus aan kwaliteitszorgprocedures opbouwen om in aanmerking te komen voor de tegenwoordig feitelijk verplichte certificering. Op zich is het goed als instellingen procedures hebben voor bijvoorbeeld behandeling en klachten, maar men is hierin doorgeslagen en veel te sterk gericht op de papieren werkelijkheid in plaats van de feitelijke kwaliteit van de zorg;
c. schaalvergroting: net als in het onderwijs en de volkshuisvesting vinden er steeds meer fusies in de zorgsector plaats, officieel om de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Het resultaat is dat er ook in de zorg mammoetconcerns en zorgfabrieken ontstaan, die moeilijk beheers- en bestuurbaar zijn en haaks staan op de menselijke maat in de zorg.

De gevolgen zijn ernaar: 'managers' die eurotekens in hun ogen hebben, maar vaak niet competent zijn. Raden van Toezicht die geen toezicht houden en uitvoerenden en 'cliënten' die door de bomen het bos niet meer zien.

Minder bureaucratie, meer menselijke maat

Een voor de hand liggende reactie op alle problemen is: meer regels en toezicht, maar de remedie is erger dan de kwaal: er komt dan een 'stapeling van toezicht' die het toch al aanwezige wantrouwen alleen maar zal versterken.
Nostalgie naar het verleden, met de wijkzuster en het streekziekenhuis, is evenmin op zijn plaats. De zorg was vroeger ook bemoeizuchtig en paternalistisch en sterk afhankelijk van de persoonlijke inzet van de zorgverleners. Het is echter naïef om te verwachten dat alle werkers in de gezondheidszorg hun werk integer, betrokken en deskundig uitvoeren en enige controle op hun doen en laten is noodzakelijk, om geldsmijterij en onheuse bejegening van 'cliënten' tegen te gaan.
Mijn eigen ervaring, als onderzoeker maar ook als 'betrokkene', is dat er geld genoeg is in de zorg, maar dat het voor een deel nutteloos en verkeerd besteed wordt. Nieuwe stelselwijzigingen werken op dit moment alleen maar averechts. Wat nodig is, is een aanpak waarin de menselijke maat in de zorg en empathie weer meer aandacht krijgen. Het motto moet zijn dat mensen geen productiemiddelen zijn die weer snel opgelapt moeten worden (of niet, als ze niet 'nuttig' meer zijn), maar zo behandeld worden als je zelf zou willen dat je behandeld wordt.
Elementen van zo'n aanpak zijn:
* minder fusies en grootschaligheid;
* minder formele kwaliteitszorgsystemen en meer gebruik van de ervaring en deskundigheid van de uitvoerenden;
* meer waardering voor vrijwilligers en meer betrokkenheid van de familieleden van patiënten;
* als sluitstuk: betere inspectie en competentere leidinggevenden.

Het motto moet niet zijn: weg met het management, maar: integere, betrokken en deskundige leidinggevenden die niet alleen oog hebben voor de bedrijfsvoering (waar ze ook vaak in tekortschieten), maar ook voor de menselijke kant. Vakbonden, medezeggenschapsorganen en cliëntenraden moeten zich hier veel meer op richten, in plaats van mee te spelen in het bureaucratische spel.