Boekbespreking Evelien Tonkens, "Mondige burgers, getemde professionals" Marktwerking en professionaliteit in publieke sector Sjarrel Massop In de publieke sector - het onderwijs, de zorg en het ziekenhuiswezen - voltrekken zich veel veranderingen. Onder invloed van het neoliberale gedachtegoed wordt de kern daarvan gevormd door de uitbreiding van de marktwerking. Vijf jaar geleden schreef publiciste en buitengewoon hoogleraar Actief Burgerschap, Evelien Tonkens, het boek, eigenlijk een onderzoeksverslag, Mondige burgers, getemde professionals. Dat was tijdens het hoogtepunt van het overheidsproject "marktwerking in de publieke sector". Kort geleden verscheen een herziene uitgave, waarin dat project wordt geëvalueerd en voorzien van nieuwe aanbevelingen. Het is een scherpe analyse geworden die aantoont waarom marktwerking geen panacee is. Ik vat het boek samen en permitteer me een paar aanvullingen door op enkele aspecten iets dieper in te gaan. Daarmee hoop ik het failliet van de neoliberale ideologie nog meer te illustreren en te laten zien dat er in de arbeidsorganisaties sprake is van een gebrek aan sociale cohesie. Het project marktwerking trekt verkeerde managers aan die niet passen in de bestaande bedrijfsculturen. Beloften niet waargemaakt Tolkens gaat in haar analyse uit van drie principes, waarmee arbeidsorganisaties aangestuurd worden: de markt, de bureaucratie en het professionalisme. Tonkens laat zien dat deze principes in organisaties moeilijk te combineren zijn en bouwt daarbij voort op het 'contingentiedenken', een denkwijze die stelt dat er niet één beste manier van inrichten en aansturen van arbeidsorganisaties is. Interne en externe factoren, bijvoorbeeld de economie of de technologie, bepalen hoe de organisatie gestructureerd wordt. Door de verdere uitwerking van de maatschappelijke arbeidsverdeling zijn er echter verschillende 'nieuwe productieconcepten1 over de inrichting en aansturing van arbeidsorganisaties. Tonkens toont ondubbelzinnig aan dat de door de marktwerking beoogde vraagsturing, efficiëntie en terugdringing van de bureaucratie in de publieke sector volstrekt anders uitpakken. Daarbij is een ernstig probleem dat het de kernwerkers van die sector - de professionals, zoals docenten, artsen en verpleegkundigen - onmogelijk gemaakt wordt hun vak naar behoren uit te toefenen. "Het opknippen van functies reduceert de professional tot boekhouder en overlegslaaf, dit alles leidde tot een beklemming", schrijft ze. Het boek noemt vijf beloften van de marktwerking: klantvriendelijkheid, efficiëntie, keuzevrijheid, transparantie en kwaliteitsverbetering. Van al dat moois is helemaal niets terechtgekomen. Efficiëntie en klantvriendelijkheid staan in de publieke sector haaks op elkaar. 'Patiëntenfocus', de term voor klantvriendelijkheid in de zorg, en het 'natuurlijk leren' in het onderwijs (stimuleren tot zelfstandig leren) vereisen veel tijd en individuele aandacht en daar heeft de docent of de verpleegkundige geen tijd voor. Want de docent moet tijdschrijven, de verpleegkundige moet het quotum halen en zich efficiënt beperken tot de hoogst noodzakelijk handelingen. 'Persoonsgebonden budgetten', 'diagnose behandelcombinaties', 'leerlingvolgsystemen' - allemaal bedoeld om met minimale middelen maximaal te produceren - hebben geleid tot een enorme bureaucratisering. De patiënt met een gebroken been wil niet kiezen door welke dokter, in welk ziekenhuis hij of zij behandeld wordt. De broodnodige persoonlijke aandacht voor studenten en patiënten blijft achterwege, de targets worden gehaald, maar kwaliteit van zorg en onderwijs wordt niet meer geleverd. Proces en geen product Marktwerking werkt niet in de publieke sector. Ten eerste, omdat de overheid verantwoordelijkheid afschuift. Ten tweede, omdat de zorg en onderwijs niet als afzonderlijke producten bestaan, maar een samenhangende aanpak vereisen. Professionals worden aangezet om doelstellingen te halen die weinig te maken hebben met hun oorspronkelijke vak. De docent doceert niet meer, de verpleegkundig verpleegt niet meer. Ze verliezen de samenhang van hun werk uit het oog. Of zoals Tonkens het zegt: zorg is geen product maar een proces. Ten derde, omdat ontkend wordt dat de publieke sector een eigen sfeer en dynamiek heeft. De professionele bureaucratie die zorgvuldigheid beoogt en eigen waarden heeft, is geen gemankeerde markt die gereorganiseerd kan worden. Professionals komen in zeer stressvolle spagaten terecht. Een arts mag een patiënt niet behandelen, omdat deze niet verzekerd is, dat druist in tegen alle beroepseer. Tonkens pleit niet voor de terugkeer naar de paternalistische verzorgingsstaat. Ze doet wel een aantal aanbevelingen die het de professionals mogelijk moeten maken hun vak goed uit te oefenen, ook op een moraliserende manier: * weg met tijdrovende, vaak computergestuurde registratie- en verantwoordingssystemen, * beperk de marktwerking en zorg dat het niet in relaties binnendringt, * breng de ziel terug in de zorg en de vlam in de klas, * geef professionals vrije bevoegdheden, * koester critici en klokkenluiders, * stop mannetjesmakerij, * weg met het idee dat managen belangrijker is dan zorgen en lesgeven. Kortom, geen vraagsturing maar dialoogsturing, mondige burgers hebben recht op mondige professionals. Sociale cohesie Zorg en onderwijs zijn naar buiten gericht. Het gaat om de klantenbinding, het verwerven en boeien van (potentiële) patiënten en studenten. Dat moet allemaal heel doelgericht in het productieproces plaatsvinden. Een berucht instrument is het tijdschrijven. Van veel docenten en verpleegkundigen hoor je vooral dat de werkdruk en stress erg groot zijn. Een nadelig neveneffect is dat professionals onderling geen ruimte meer hebben voor intervisie, collegiaal overleg en dialoog. De samenwerking, het delen van ervaringen, de collegialiteit, samen te vatten als de sociale cohesie, gaan naar de knoppen. Al deze activiteiten zijn niet te kwantificeren en leggen dus beslag op de beperkt beschikbare middelen. De kwaliteit van onderwijs en zorg wordt grotendeels bepaald door de betrokkenheid en gedrevenheid van de professionals. Die hebben nadrukkelijk de behoefte zich verder te bekwamen. Vooral door onderlinge contacten, collegiale uitwisseling en samenwerking. De marktmanagers denken in strakke vaste structuren. Het systeemdenken, bijvoorbeeld het geheel is meer dan de som van de samenstellende delen, vindt nauwelijks ingang. Verkeerde managers De 'vermarkting' van de publieke sector is een van buiten, door de overheid, opgelegde exercitie. Het oorspronkelijke technocratische management in de organisaties van de publieke sector is niet in staat die omvorming op een goede manier door te voeren. Dat betekent dat er een nieuwe managementlaag komt die de typische bedrijfscultuur van de sector niet kent. Dat leidt tot veel spanningen, uitlopend in een machtsstrijd in veel ziekenhuizen, zorgcentra en scholen. De professionals die geen kaas hebben gegeten van moderne, nieuwe managementtechnieken delven het onderspit. Zoals Tonkens zegt: "geen lege praat over hogere productie, geen door reclamebureaus en externe adviseurs aangeleverde visies en missies, maar stimuleer dat groepen met een visie over wat goed is voor hun werk deze kunnen uitdragen en ontwikkelen op een moderne democratische manier." Deze aanbeveling is utopisch in een bedrijfscultuur, waarin het marktconformisme door het nieuwe management wordt afgedwongen. Er is zoiets bedacht als het duale management: een tweehoofdige leiding op resultaatverantwoordelijke eenheden. Docenten sturen samen met de onderwijsmanagers de school aan, het operationele hoofd van de zorg doet dat samen met de verpleeghuisarts, enzovoort. Dat gaat niet werken, zolang de marktmanagers hun autoriteit en dominantie als een onvermijdelijkheid inzetten. Vercommercialisering Tonkens haalt heel kort de wet van Baumol aan. Deze luidt: naarmate de arbeidsproductiviteit in de marktsector stijgt, zal de publieke dienstverlening relatief duurder worden, omdat de arbeidsproductiviteit in de publieke dienstverlening niet of slechts gering kan stijgen. De consequentie daarvan is, volgens Tonkens, dat met elke procent economische groei en technologische vooruitgang de ruimte voor professionals automatisch minder wordt. Mij lijkt het belangrijk te beseffen dat de groei van de publieke sector alleen maar mogelijk is door de groei van de arbeidsproductiviteit van de marktsector. Maar ook omgekeerd: een kwalitatief goede dienstverlening heeft de bedoeling de arbeidsproductiviteit in het productieproces te verbeteren. We zien in een zich ontwikkelende kapitalistische samenleving dat de (internationale) arbeidsverdeling alsmaar verder gaat. Daardoor treedt een verschuiving op in de ver ontwikkelde kapitalistische regio's van arbeidsactiviteiten in landbouw en industrie naar commerciële dienstverlening en publieke sector, af te meten aan de grootte van de beroepsbevolking. Dit leidt echter in die landen tot een onevenwichtigheid, er kan geen kapitaalsaccumulatie meer plaatsvinden. Eén van de belangrijkste ontwikkelingen die daarom ingezet wordt door het kapitaal is de vercommercialisering van de publieke sector. Onder kapitalistische verhoudingen is het de taak van de dienstverlening om de arbeidskracht te reproduceren. Zolang het kapitaal voldoende rendeert en groeit in de directe productie is de reproductieve sector niet interessant. Echter het kapitaal heeft de groeimogelijkheden in de publieke dienstverlening ontdekt. Niet alleen moet de arbeider voor zijn eigen reproductie betalen, denk aan kinderopvang en zorgverzekering, maar zorgprocessen worden omgevormd tot verkoopbare producten. Kinderopvang wordt commercieel lucratief. In bijvoorbeeld het Haarlemse Kennemergasthuis kun je voor negenhonderd euro voorkeursbehandelingen kopen. Zo krijgt de arbeidersklasse steeds meer sigaren uit eigen doos gepresenteerd. 1 In de papieren versie van Solidariteit is uitgebreid gediscussieerd over het anders de aansturing en inrichting van arbeidsorganisaties. Die discussie, vanaf 1984, is opgenomen in een speciaal dossier "managementstrategieën". (terug)